Rejsebrev

Besøg på Hospital for Sick Children, Toronto, 14.-17.01.03

Set med perfusionistens øjne

Af Anne Louise Bellaiche

 

Hospitalet
Hospital for Sick Children – kaldet ”Sick Kids” ligger lige midt i downtown Toronto, dør om dør med Toronto General, som er et voksenhospital. Det er bygget i mange stadier, så nogle sektioner er gamle og slidte at se til, mens andre er nyere. Hall’en er ny, bygget i glas, åben op til øverste (8.) etage med springvand og masser af detaljer til at fornøje børn med. Her er flere store butikker, kiosk, sushi-bar og et meget stort cafeteria, hvor såvel pårørende som personale spiser. Sick Kids behandlede sidste år ca. 98.000 børn, hvoraf de 54.000 havde hjemme i Toronto-området. Resten var fra det øvrige Canada.

Operationsafdelingen
Operationsafdelingen befinder sig på 2. etage. Der er mange stuer, for der foregår alle mulige former for pædiatrisk kirurgi. Afdelingen modtager mange besøgende.

 

Toronto1

Hjertesektionen
Hjertesektionen har 2 stuer. Der opereres 2 patienter på hver stue dagligt, undtagen fredag, hvor der normalt kun er én operation. På årsplan opereres ca. 600 børnehjerter (tallet er usikkert, for sidste år var der kun 460 ECC’er, men der er tale om, at et andet børnehjertekirurgisk center i Canada skal lukke, og så vil de igen komme op på de 600).

Operationsstuerne
Operationsstuerne er noget større end vores. Alle vægge er besat med enten opslagstavler, hvor der hænger en masse papirer og flagrer, eller åbne reoler med en ufattelig masse gods i. Som på GOSH har sygeplejersken i vask en sand overflod af instrumenter udpakket, hvoraf kun en brøkdel bliver brugt.

Påklædning
Påklædning er meget tynde ”greens” samt eget fodtøj. Hvis man bruger sit ude-fodtøj, har man overtrækssutter på. Altid hat på på OP-gangen. Altid maske på på stuen. Der ses en del ringe, ure osv. hos de personalekategorier, der ikke er i vask. En enkelt privat rygsæk kunne også anes i et hjørne.

Perfusionsafsnittet
Perfusionsafsnittet har en sekretær, en chefperfusionist, som jeg ikke så ret meget til, samt 6 perfusionister ansat, heraf en på deltid. Desuden modtager de jævnligt perfusioniststuderende på kortere eller længerevarende praktikophold.

Perfusionisterne har et kontor/lager/præp-rum på OP-gangen. Her sidder sekretæren i sit eget lille bur, og der er så et forholdsvis stort rum, hvor man f.eks. samler ECMO. Her er lagerplads til slanger, oxygenatorer, reservoir’er osv. samt alle kanyler. Det fylder faktisk bemærkelsesværdigt lidt! Herudover har perfusionisterne et kontor på en anden etage. Det er her, de sidder og arbejder på deres forskellige forehavender. Her findes computere, litteratur og så en briks, man kan hvile på i vagterne.

Arbejdstiden
Arbejdstiden er 10 timer dagligt (eller til man er færdig med programmet, hvis det varer udover de 10 timer), 4 dage om ugen. Der er 2 tilkaldevagter i vagt dagligt. Vagter udbetales. Såvidt jeg kunne forstå, finder afspadsering ikke sted. Når ikke man er på operationsstuen, beskæftiger man sig med sine særlige interesseområder og forskning. Stort set alle har gang i et eller andet (undersøgelse, udvikling, forskning etc.). Der blev i flæng nævnt: studie: Hvad er bedst – fuldblod eller MAF?, studie: transplantation hos babyer med AB0-uforlig, revision af ECMO-procedurer, etablering af protokol for afhentning af ECMO-patienter uden for hospitalet.

I Canada har perfusionisterne alle sygepleje som grunduddannelse. De skal have arbejdet et vist antal år på en intensiv afdeling for at kunne komme ind på perfusionist-uddannelsen, som er i universitetsregi

Udstyr
Maskinparken:
består af 3 Cobe-maskiner med 4 store pumper på hver. Ingen veneklemme. Derudover det store Sarns HCU-skrummel til køling af perfusatet og en lille Sarns HCU til køling af cardioplegi samt varmning af filtrat, når der MUFfes. De kører altid med CDI 500 (og en 100-probe på venesiden, som os). ACT måles med Hemochron 801, som snart bliver skiftet ud til Hemochron Jr. Perfusionisterne har desuden ansvaret for betjening af cell-savere, som bruges ved andre kirurgiformer end hjertekirurgi. Der er 1 ABL (ikke Radiometer) og et kolloid-osmometer på operationsgangen. Desuden er der en splinterny ABL 715 på intensivafsnittet.

ECMO-udstyret: er som vort med Bio-Medicus-pumpe og vandvarmer De har 2 ”sæt”.

Vedligeholdelse
Vedligehold, QC og alle former for reparation/troubleshooting af apparatur varetages af dels laboratorieteknikere, dels medicoteknikere, som har hovedkvarter på etagen ovenover OP.

Alt engangsmateriale til ECC kommer fra Sorin. Alle slanger er af PVC, også pumpesegmentet. Der bruges soft-bag venereservoir, der til de små er påmonteret oxygenatoren (Dideco 901/902), til de større Module 4000 (?-er ikke sikker), og til de helt store, som de kalder ”young adult”, en Monolyth oxygenator og CVR 600 softbag reservoir (den lille udgave af det, vi for tiden afprøver fra Sorin). ECC-systemet samles af en masse små komponenter, hvoraf en del ligger usamlet i deres custom-pack. Altid arteriefilter. Pre-bypass-filteret hænger uden for den sterile table-pack, så det ikke er nødvendigt at vente, til slangerne er på lejet og delt, før man blodprimer.

Se i øvrigt den hjembragte oversigt, hvoraf også fremgår slangediameter i de forskellige vægtklasser, samt primingvolumen.

Maskinen er altid samlet med 3 sug, hvoraf to kører i samme pumpe. Cardioplegien kører i den sidste pumpe. Når der skal MUFfes, tages cardioplegislangen ud af pumpen, og MUF slangen lægges i.

En primet maskine kan stå i 24 timer, men står den fra den ene dag til den anden, skiftes oxygenatoren.

På operationsstuen
Der er altid mindst 2 Perfusionister til en perfusion
: én hovedansvarlig og en hjælper. Hovedansvarlige kører hovedpumpen, tager sig af sugene og fører perfusionsjournalen. Hjælperen sørger for alt udenoms’et og hjælper i øvrigt til ved blodcardioplegi-indgift.

Maskinerne står fast på stuerne, hvor de samles og primes (uden handsker og med meget large indstilling til renlighed). Når maskinen er tømt, tjattes den over med en klud og er så klar til samling igen.

Der er en meget udførlig checkliste, som omfatter pre-, per- og post ECC check, og punkterne vinges omhyggeligt af.

 

Toronto2

Til dataopsamling bruges dels Cobe’s indbyggede i HLM’en. Dette optager data fra HLM-kørsel samt registrerer tider. Til alle andre patientdata bruges et gammelt Picis-system, som de ikke er ret tilfredse med, fordi det er stift og besværligt at arbejde med. Der er ikke mulighed for automatisk dataopsamling fra ABL’eren. Anæstesien bruger Siemens 9000 systemet. Der er ingen kamera i loftet, men man taler om at indføre det.

Der udarbejdes en perfusionsrapport, se vedlagte.

Bag perfusionisterne er en stor tavle, hvorpå man noterer primesammensætning, ECC-tider og andre oplysninger, der kan være af generel interesse på stuen.

Perfusionsprincipper
Priming
volumen afhænger af slangestørrelse, se vedlagte oversigt.

Efter CO2 flushing grund-primes med Plasmalyte. Ønsket HCT for børn op til 1 år er 28-30. Plasmalyte udskiftes med MAF for at opnå dette. Hos børn >1 år går man på med klar prime, medmindre kalkuleret HCT efter ECC start vil komme under 20. Inden ECC start tilføjes 25% albumin, MAF, sterilt vand, mannitol, Heparin, Ca++ og antibiotika efter skema ( se vedlagte) til primingen for at opnå ønsket HCT samt et COP på ca. 16-18.

Væskeindgift under perfusionen administreres efter COP, som ønskes >15 under ECC og > 20 ved slut MUF, samt HCT, som ønskes ca. 30 ved slut ECC. Lige inden tangen tages af aorta, gives 1 unit (ved ikke, hvor mange ml) FFP mhp. At sænke Ca++.

Der hæmokoncentreres intermitterende under hele perfusionen, og der MUFfes efter alle procedurer, uanset alder, i mindst 20 minutter (under hvilke kirurgen ikke forlanges at holde fingrene fra lejet).

Flow: 0-2 år: 100-120 ml/kg/min. Over 10 kg: 2,4-3,2 l/m2/min

Tryk: 0-2 år: MAP 25-35 mmHg. 2-10 år: MAP 35-45 mmHg. >10 år: 50-60 mmHg.

ACT skal være >400 under ECC (protokollen siger 450, men praksis er 400).

PO2 holdes så vidt muligt til den lave side.

Der måles hyppigt gastal og COP.

Temperatur: Til de fleste procedurer køles til 34° rektaltemp. Switch: 32°. DHCA anvendes kun ved arcus-kirurgi, problematisk venetilbageløb og Norwood. Under nedkøling til DHCA køres med pH-stat, der skiftes over til alfa-stat lige før arrest (selv om det ikke står sådan i deres protokol). MUFfen kører igennem blodcardioplegi-systemet, hvor den bliver varmet.

ECMO
Afdelingen har omkring 30 ECMO’er om året, fortrinsvis hjerte-ECMO.

Oxygenatorer: Minimax, Affinity eller siliconemembran. Alle slanger er Carmeda-coatede. Bio-Medicus pumpehoved.

Der måles negativt tryk på venesiden: hos baby ca. -65, hos større børn – 35. Der er mange shunter og 3vejshaner. Alle 3vejshaner har slange på og flow igennem, da perfusionisterne er meget bekymrede for klotdannelse i low-flow områder. Derfor lukkes oxygenatorens shunt-line heller ikke blindt, men forbindes med arterieslangen med et Y-rør.

Der køres ofte hæmofiltration via ECMO’ens veneside, evt. med brug af en IVAC-pumpe, i hvilket tilfælde slangen delvis afklemmes for at opnå tryk. Der bruges Minntech filter.

 

Toronto3

Heparin styres efter Heparin-level, som måles 2 x dagl. ACT måles med Hemochron 801. Der gives fast 60 ml FFP/kg/døgn.

Der er altid et ECMO-opsæt primet og klart i et depotrum sammen med komplet OP-udstyr til crash-ECMO. Det kan stå 1 måned.

Det er perfusionisterne, samler, primer og opstarter ECMO, og de bliver hos patienten, til ECMO’en kører stabilt. Herefter har de tilkald fra hjemmet. Udskiftning af komponenter sker efter behov.

Besøget
Onsdag den 14.1 var der planlagt 4 operationer, men 2 blev aflyst pga. pladsmangel på intensiv afd. De 2 operationer kørte på hver sin stue: en ASD, som Vibeke var med til, og en Fallot, som jeg var med til.

I frokostpausen kunne man høre foredrag (1 time!) af dr. patricia Massicotte med Pizza til: Managing anti-thrombotic therapy in infants and children: what we know in 2003. Der var fuldt hus. Tilsyneladende er der ofte den slags lunch-sessions, hvor foredragsholderne oftest er fra huset.

Torsdag den 15.: igen aflysninger og usikkerhed om, hvorvidt operationerne kommer igennem. 1 operation fra morgenstunden: en særdeles tricky Switch, og over middag en meget kompliceret mitraloperation, som dog når at blive aflyst. Jeg følger i stedet ECMO-opsætning og taler med teknikerne om kolloid-osmometeret. Går med til Cell-saver-procedure ved en skoliose-operation.

Fredag den 16.: Først en rheumatisk mitralinsufficiens (den, der blev aflyst dagen før), derefter en truncus (som blev aflyst 2 dage før). Samme kirurg opererer begge to. Normalt er der kun 1 planlagt til om fredagen, men 2 denne dag, fordi der havde været mange aflysninger i ugens løb.

Vi fik overalt en meget venlig modtagelse, og alle var imødekommende og villige til at svare på spørgsmål. Da jeg havde spurgt om et par procedurer, fik jeg tilbud om at få en CD-rom med alle procedurebeskrivelser på, hvilket jeg naturligvis straks tog imod.

Konklusion
Jeg tror, der er store fordele ved at filtrere under hele ECC-proceduren, således som de gør i Toronto.

Jeg tror også, det er til gavn for patienten at styre væskeindgift efter det kolloid-osmotiske tryk.

Jeg kan se en klar fordel i at have pre-bypass-filteret uden for den sterile pakke, så vi kan blodprime, selv om slangerne endnu ikke er delt. Dette forudsætter dog, at vi får HCT-værdi tidligere, end vi gør nu.

Det ville være praktisk for os, hvis kirurgen ville skrive ønsket temperatur på OP-tavlen, da vi så kan komme i gang med vores priming beregninger i bedre tid.

 

 

 

Posted in Rejsebrev.