Rejsebrev

Referat fra FECECT – mødet 15.-18. juni 2011

Mødet var inddelt i 6 sessioner over 2 dage med følgende overordnede emner:

1) Blodbehandling, filtrering, medicinering
2) Databehandling, flowmåling, cerebral autoregulering
3) Børneperfusion
4) (Nye) metoder
5) (Nye) metoder
6) ECMO/CPB/assist

Samt et postgraduate course:

1) Historie
2) Udvikling
3) Sikkerhed
4) ECMO/CPS

Highlights og generelle konklusioner

Session 1 og 2:
Autolog (retrograd) priming nedsætter forbruget af bankblod, men ikke af andre blodprodukter.

Brug af cellsaver er stærkt stigende. Bruges til perikardie-sugeblod og til maskinblod efter ECC.

Adskillige indlæg om perikardie-sugeblodets negative indvirkning på organfunktion. Der er meget fokus på lipidembolier som værende årsag til organ-dysfunktion post-CPB. 2 forskellige studier evaluerede nye lipidfiltre. Man fandt færre tilfælde af AFLI i lipid-filter-gruppen og generelt lavere værdier for inflammations-markører, men ikke nogen forskel i postoperative komplikationer eller liggetid.

Et sammenlignende studie: Solu-Medrol i prime/ingen Solu-Medrol i prime viste ingen forskel i kapillærlæk mellem de 2 grupper.

Der er stadig delte meninger om minisystemer. Nogle sværger til dem, mens andre ikke mener, de giver nogen klinisk fordel. Man kan dog påvise færre tilfælde af AFLI, og lavere inflammations-markør-værdier, samt hvis systemet er coated, kan man nedsætte heparindosis (150 mg/kg, target ACT 350) med mindre postoperativ blødning til følge.

Vi blev også lige mindet om, at jo ældre bankblod, jo højere K+ og laktat, og jo lavere pH. Kan især have betydning ved børneperf.

Jo højere flow, jo større forskel mellem det flow, der vises på pumpens display, og det faktiske flow, især ved brug af VAVD. Ved flow på 9 liter og brug af VAVD er faktiske flow 25% lavere end det, der står på displayet – vel at mærke ved hård okklusions-setting (ingen fald på vandsøjle).

Session 3:
Brug af kolloid-osmometer til at opnå optimalt kolloid-osmotisk tryk ved børneperf. resulterer i lavere postoperativt laktatniveau og kortere respirator-tid. Der brugtes kun kolloid-priming: blod, plasma, Gelofusin samt mannitol 0,5 g/kg, albumin 0,5 g/kg, og så heparin og bikarbonat. Priming med FFP men uden albumin giver for lavt COP.

Denne præsentation vandt Best paediatric Perfusion Paper Award.

Antegrad cerebral perfusion under ECC på nyfødte: flow: 30-40 cc/kg/min, tryk i A-kanylen 32 mmHg, temperatur 17-26 grader. Ingen neurologiske sequelae.

Sammenligning mellem blod- og krystalloid kardioplegi ved børneperf.: begge giver god myokardieprotektion, men blodcpl.gruppen havde lavere inflammationsmarkører. Konklusion: blodcpl. Er bedst for små patienter og forventet lang bypass-tid.

Præsentation af et system til at holde temperatur på cpl/MUF-slanger: Cpl-slangen løber inde i en 12 mm slange, som er koblet til HCU. Vand-delen er selvfølgelig forseglet, så vandet ikke kan komme i forbindelse med blodet, eller løbe ud i feltet. Jo lavere flow, jo bedre effekt af køling hhv. opvarmning. Systemet kaldes ”line-in-line”. Med dette system kan man udelade heat-exchangeren på blod-cpl-systemet og dermed spare 50% af statisk volumen.

Session 4:
Best Perfusionist Paper Presentation gik til et italiensk studie om sammenligning mellem et konventionelt ECC-system og et EVADO-minisystem uden brug af rullepumpe til sugeblodet, hvilket gav mindre hæmolyse, hæmodilution, blodtab og transfusionsbehov sammenlignet med konventionelt system. Der var dog ingen forskel i perioperativ mortalitet/morbiditet.

Venekatetret ”Smart Cannula” var igen på banen i en præsentation om kompleks hjertekirurgi. Fordelen ved Smart Cannula er, at den lægges perkutant og kun laver et lille hul i karret, fordi den først bliver foldet ud, når den er kommet ind i karret, men alligevel kan præstere et stort flow, så det ikke er nødvendigt med VAVD.

Spændende studie om hypoksisk prækonditionering: I starten af perfusionen køres med lav pO2 (ca. 7,3 kPa) og arteriel sat 55-60%). Formålet var at mindske reperfusion-skader. Disse patienter klarede sig bedre på alle målepunkter.

Session 5:
Hvor meget flow skal man køre på en gravid kvinde, og hvordan forebygger man fosterskader? Spændende case report om akut ECC hos en gravid patient med endokardit. ECC er ekstremt farligt for fostret, og hvis kvinden er langt i graviditeten, vil man forsøge at forløse hende inden hjertekirurgisk indgreb. Denne patient var gravid i 27. uge. Der kørtes højt flow (6,6 l, men det fremgik ikke, hvad det svarer til i CI), MAP ca. 95 mmHg, SvO2 >74%, temp. >35,3, HCT 19-26, ACT > 480. Fostrets laveste puls: 80/min. Alt gik godt, og pt. fødte ved sectio i 37. uge.

Under diskussionen var der en, der fortalte, at de havde haft en gravid kvinde på ECMO – og hun havde også født på ECMO.

Fra Madrid et foredrag om brug af organer fra døde patienter, hvor man lægger et extrakorporalt supportsystem og kører extrakorporal cirkulation for at bevare blodforsyning til organerne, til de bliver høstet. Det drejer sig om nyrer, lever, lunger. Hjerterne kan ikke bruges.

Beskrivelse af udvikling og opbygning af et patient-simulator-system, RPSS II, til træning af perfusionister. Man kan simulere alle former for scenarier, uheld og sære situationer. PRSS II er et softwareprogram, der simulerer pt.s hæmodynamik og kan reagere som en rigtig pt. Man kan bruge dyreblod eller et blod-analog-produkt. Kan bruges til generel perfusions-træning, (re)certificering, udvikling og øvelse i kriseprotokoller og til evaluation af udstyr.

Session 6, ECMO/Assist:
2 præsentationer om ECMO i Irland, og 3 case-reports, bl.a. en case, der varede 55 dage. Denne præsentation fik Best Presentation Award. Udstyr: Levitronix pumpe, Eurosets coated oxygenator og slanger. Sættet skiftet x 2, da ECMOen havde kørt i 30 dage (max. iflg. Producenten), og efter 40 dage i forbindelse med kirurgi. Ingen koagulationsproblemer. Langt efterforløb, men pt. kom sig.

I en anden case report hørte vi om 19 dages support med A.LONE oxygenator og en Cobe Revolution pumpe. Intet oxygenatorskift. Pt. kom sig.

Den 3. case report var en børne-ECMO, hvor man måtte skifte oxygenatoren ud med en større, før man kunne få ordentlig oxygenering, til trods for, at man havde sat den ”rigtige” ind i sættet i forhold til patientens størrelse.

Post-graduate course:
Igen et interessant foredrag om ”Safety and safety training tools for Extracorporeal circulation practice”. Altså også en simulator, men anderledes end den, vi tidligere havde hørt om. Den kan ikke flyttes, men ”lejes ud” til perfusionister, der ønsker at træne. Den befinder sig desværre i USA, men der findes et lignende system i Bad Oeynhausen. Mht. uheld, viste en opgørelse fra USA, at incidensraten i perfusion er ca. 0,3%, fortrinsvis fordelt på massiv luftemboli, hovedpumpesvigt, oxygenatorsvigt og akut dissektion. Foredragsholder kom også ind på trætheds indvirkning på præstationsevnen. Hvis man har fået under 4 timers søvn, stiger risikoen for at lave fejl, at springe over, hvor gærdet er lavest, at være ineffektiv, at døse under arbejdet, og ens motorik forringes. 17 timer uden søvn kan føre til psykomotorisk dysfunktion svarende til en blod-alkohol% på 0,05, og efter 24 timer stiger dette til 0,10%. Så kan man jo tænke lidt over dét!

Til slut en spændende foredrag om udviklingen af teknikker og indikationer vedr. voksen-ECMO påNew York Presbyterian Hospital. Der bruges Avalon Dual Lumen kanyler. APTT holdes på 45-60 sec, men pauseres ved blødning eller kirurgiske procedurer, dog obs. forbrugskoagulopati, når man kører uden heparin.

Under ECMO-kørsel holdes fibrinogen >200 mg/dl og trombocytter >150.000. PTT >100 tyder på faktormangel, derfor gives FFP. Øget heparinbehov kan tyde på AT III-mangel. Ved lav AT III, lav fibrinoget og forlænget PTT gives FFP. Ved lav AT III, men normale fibrinogen og PTT, gives AT III. Ved højt heparinbehov men normal AT III checkes for antifosfolipid- og anti-trombocyt-antistof. Patienterne vækkes, når muligt.

Manpower ved ECMO: Indtil nu døgndækning ved sygesengen, altså perfusionist ved ECMO’en hele tiden. Fremover skal perfusionisten være på sygehuset hele døgnet, været til rådighed for ECMO’en, komme på tilsyn hver 2.-4. time.

Der er checklister for ECMO-opstart og skift, udrykning, transport og akut-situationer. Og endnu engang blev vigtigheden af tværfagligt samarbejde understreget.

Fremtid: Vågne ptt., minimal eller ingen sedering, minimal AK-behandling, mobile ECMO-enheder, som giver mulighed for opretholdelse af muskelmasse og ernæringsstatus.

Og så fortalte hun i øvrigt, at de har verdens mindste opsæt for pæd. ECC med 80 ml i prime!

Ved paneldiskussionen bagefter fortalte forelæserne om deres ECMO-beredskab og perfusionist-bemanding: I New York og i Kroatien er der altid 2 perfusionister pr. ECC. Mht. ECMO-bemanding har man i Duisburg, Tyskland, og i South Carolina sygeplejersker, som er ECMO-specialister til børne-ECMO samt en perfusionist på tilkald på hospitalet. I New York og i Kroatien er perfusionisten tilstede på hospitalet i hele ECMO-forløbet og er ikke involveret i arbejdet på OP-stuerne.

Der blev også spurgt ud i lokalet, om man har en perfusionist på sygehuset hele døgnet, når man kører ECMO. Der kom 100 svar:

42,6% svarede JA, 48,5% svarede NEJ, 7,9% svarede KUN DE FØRSTE 24 TIMER, 1,0% svarede KUN DE FØRSTE 48 TIMER.
01-07-2011 Anne Louise Bellaiche

Posted in Rejsebrev.